Um seine Mitglieder zu unterstützen und eine möglichst angemessene und faire Finanzierung zu erreichen, verhandelt der VZK mit den Kranken- und Unfallversicherungen im Rahmen der Grund- oder Zusatzversicherung über Tarife und Preise. Für die Erarbeitung der Strategie ist die Tarifkommission zuständig, für die Umsetzung die Verhandlungsdelegation. Beide Gremien sind zusammengesetzt aus Vertreterinnen und Vertretern der VZK-Mitglieder. Diese profitieren von diesem gemeinsamen Vorgehen, weil die Fixkosten für Tarifverhandlungen, Tariffestsetzungen, Tarifentwicklung, Tarifmanagement sowie Tarifcontrolling geteilt werden.
Die Mitarbeitenden des VZK verfügen über fundiertes Fachwissen und langjährige Erfahrung im Tarif- und Versicherungswesen: Sie beraten die Mitglieder in Tariffragen, sammeln Kosten- und Leistungsdaten, werten diese aus (Benchmarking), entwickeln Tarif- und Preismodelle und legen zusammen mit der Tarifkommission die Verhandlungsstrategie fest. Kommt es zu Tarifstreitigkeiten, übernimmt der Verband die Prozessführung.
Ausserdem entwickelte der VZK das HQuality Programm, in dem ausgewählte VZK-Mitglieder für privat und halbprivat versicherte Personen Leistungen anbieten, die weit über die freie Arztwahl und den Komfort von Ein- oder Zweibett-Zimmern hinausgehen. Der VZK koordiniert die stetige Weiterentwicklung dieses Angebots und führt für die beteiligten VZK-Mitglieder Preisverhandlungen im Zusatzversicherungsbereich.
Hier geht es zu den Mitgliedern der Tarifkommission.
Ambulant und stationär
In akutsomatischen Kliniken, Rehabilitationskliniken, psychiatrischen Kliniken oder Spezialkliniken wird zwischen dem ambulanten (ohne Übernachtung) und stationären (mit Übernachtung) Bereich unterschieden.
Die Tarifsysteme unterscheiden sich bezüglich ihres Aufbaus, ihrer Struktur und ihrem Vergütungsmodell. Gemeinsam ist ihnen, dass sie es erlauben, die Rechnungen und die Kosten einer Krankheits- oder Unfallbehandlung schweizweit vergleichbarer zu machen.
Um dennoch regionale und andere klinikspezifische, nachvollziehbare Unterschiede zu berücksichtigen, haben Taxpunktwert und Fallpreispauschale je nach Klinik eine andere Höhe. Die Tarife werden zwischen den Krankenversicherungen und den Kliniken bzw. dem VZK ausgehandelt und vom Regierungsrat des Kantons Zürich genehmigt oder hoheitlich festgelegt.
Abrechnungssystem
TARDOC
Der Einzelleistungskatalog TARDOC kommt bei ambulanten Behandlungen zur Anwendung. Ambulante Behandlungen bedürfen keiner Übernachtung in der Klinik.
Jeder ärztlichen Leistung ist nach zeitlichem Aufwand, Schwierigkeit und erforderlicher Infrastruktur eine bestimmte Anzahl von Taxpunkten zugeordnet. Dabei unterscheidet TARDOC zwischen ärztlichen, nicht ärztlichen und technischen Leistungen.
Zur Berechnung der Vergütung werden die Taxpunkte zusammengezählt und mit dem Taxpunktwert multipliziert.
Ambulante Pauschalen:
In ausgewählten Bereichen wird auch bei einer ambulanten Behandlung ein Fallpauschalensystem angewendet.
SwissDRG
Beim Fallpauschalen-System SwissDRG wird jeder stationäre Klinikaufenthalt (mit mindestens einer Übernachtung) anhand von bestimmten Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose und Behandlung einer Fallgruppe zugeordnet und mit einem Kostengewicht versehen. Daraus resultiert der Schweregrad.
Zur Berechnung der Vergütung wird der Schweregrad mit der Fallpauschale multipliziert.
Die folgende Tabelle zeigt die wesentlichen Unterschiede zwischen dem ambulanten und stationären Tarifsystem auf:
| Ambulant* | Stationär | |
|---|---|---|
| Bedeutung | Klinikbehandlung ohne Übernachtung | Klinikbehandlung mit Übernachtung |
| Kostenübernahme | Zu 100% über die Krankenversicherung Kosten für Patientinnen und Patienten: Selbstbehalt und Franchise | Mind. 55 % durch den Kanton, der Rest durch die Krankenversicherung Kosten für Patientinnen und Patienten: Selbstbehalt und Franchise |
| Abrechnungssystem | TARDOC Jeder ärztlichen Leistung ist nach zeitlichem Aufwand, Schwierigkeit und erforderlicher Infrastruktur eine bestimmte Anzahl von Taxpunkten zugeordnet. Dabei unterscheidet TARDOC zwischen ärztlichen, nicht ärztlichen und technischen Leistungen. | SwissDRG Beim Fallpauschalen-System SwissDRG wird jeder stationäre Klinikaufenthalt (mit mindestens einer Übernachtung) anhand von bestimmten Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose und Behandlung einer Fallgruppe zugeordnet und mit einem Kostengewicht versehen. Daraus resultiert der Schweregrad. |
| Berechnung | Taxpunkte x Taxpunktwert | Schweregrad x Fallpauschale |
| Kostendeckung** | 82% | 92% |
* Im ambulanten Bereich bestehen neben dem Tarifsystem für ärztliche Leistungen weitere Tarifbereiche z.B. für Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie etc.
** In den akutsomatischen Kliniken des Kantons Zürich (Grundversicherung), Zahlen aus dem Jahr 2024
Kostenröhrenblick
Die heutigen Tarife in der Grundversicherung sind zu knapp bemessen. Weder im stationären noch im ambulanten Bereich decken die Erträge die anfallenden Kosten. Die Zahlen des VZK zeigen, dass die Kostendeckung seit Jahren ungenügend ist. In den akutsomatischen Kliniken des Kantons Zürich lag im Jahr 2024 die Kostendeckung im ambulanten Bereich bei 82% und im stationären Bereich bei 92%.
Um die notwendigen Investitionen in die Zukunft zu tätigen und attraktive Arbeitgeber zu sein, müssen die Gesundheitsinstitutionen Gewinne erzielen. D.h. die Kostendeckung müsste über 100% betragen. Für eine nachhaltige Finanzierung müsste eine EBITA-Marge von 10% erreicht werden. Mit den aktuell gültigen Tarifen ist dies nicht möglich.
Der von der Politik und den Krankenversicherungen ausgelöste Spardruck trifft insbesondere die Mitarbeitenden, weil die Personalkosten 70% der Gesamtkosten ausmachen.
Systemwechsel
Der Kostenröhrenblick muss endlich ein Ende nehmen. Stattdessen ist der Fokus auf Versorgungssicherheit, Zugänglichkeit und Qualität sowie Reduktion der Regulierung und Bürokratie zu richten.
Das Schweizer Volk hat im November 2024 der einheitlichen Finanzierung des ambulanten und stationären Bereichs zugestimmt und damit einer wichtigen Revision zum Durchbruch verholfen.
Die einheitliche Finanzierung ist ein elementarer Grundstein zur Förderung der Ambulantisierung, also dem Konzept «ambulant vor stationär». Der Systemwechsel von «stationär» hin zu «stationär, spitalambulant, integriert, digitalisiert» hat den Vorteil, dass die Patientinnen und Patienten früher wieder nach Hause gehen und schneller gesund werden. Und er wirkt sich positiv auf die Kostenentwicklung aus – bei gleichbleibender Qualität. Zudem ist dieser Schritt auch zur Entlastung der Gesundheitsfachpersonen wichtig, denn vermehrte ambulante Behandlungen ermöglichen neue Arbeitszeitmodelle, reduzieren den Dreischichtbetrieb und führen insbesondere zu weniger Nachtschichten.
Forderungen des VZK
- Weg vom Kostenröhrenblick, hin zur Sicherstellung der Versorgungssicherheit, Zugänglichkeit und Qualität.
- Die Tarife der Grundversicherung müssen die kostendeckende Behandlung gewähren und Investitionen ermöglichen.
- Der Systemwechsel von «stationär» hin zu «stationär, spitalambulant, integriert, digitalisiert» soll nicht mit vermehrter Regulierung erzwungen, sondern mit finanziellen Anreizen gefördert werden.